Kombinasjonsbehandlinger med Aqui-S

Vurdering av forsvarlighetIMG_2631

Bakgrunn

Det har i mars 2016 vært en del fokus på kombinasjoner av flere virkestoffer ved behandling mot lakselus.

Mattilsynet publiserte onsdag 16. mars 2016 en vurdering av spørsmålet på sine hjemmesider:

«Kombinasjonsbehandling mot lakselus må være forsvarlig».

Her heter det blant annet:

Det er ikke et generelt forbud mot å kombinere ulike preparater, men den som forskriver legemidler må kunne vise at legemiddelbruken er forsvarlig både med hensyn til mattrygghet, dyrevelferd, effekt og miljøpåvirkning.
……
Dyrehelsepersonell som forskriver legemidler i avvikende doseringer eller i kombinasjon med andre legemidler har større ansvar. De må ha kunnskap og gjøre vurderinger om virkning og bivirkning for mattrygghet, dyr og omkringliggende miljø.
……
Vesentlige avvik fra preparatomtalen eller kombinasjoner av legemidler skal være godt faglig forankret.

Dette er intet nytt prinsipp. Kombinasjon av legemidler er i utstrakt bruk både i humanmedisin og i andre deler av veterinærmedisinen. Bruken er vanligvis initiert etter en faglig vurdering av risiko, og videreført etter de erfaringer som er gjort av en selv og andre.

Når Mattilsynet nå velger å presisere denne plikten, er det på bakgrunn av registrerte tap under kombinasjonsbehandlinger med høy dose av to ulike lusemidler.

Aqui-S (isoeugenol) har vært benyttet ved flere av disse kombinasjonene for å redusere stress under behandlingen, og har dermed også kommet i søkelyset. Aqui-S har ikke vært mistenkt som årsak til dødeligheten, og Mattilsynet har opplyst at de ikke anser sedasjon under avlusning som uforsvarlig i seg selv.

Vi finner vi det allikevel på sin plass med noen momenter for faglig forankring av sedasjon med Aqui-S under medikamentell avlusning.

Vurderinger rundt kombinasjonsbehandling – Aqui-S og lusemiddel

I det følgende gis en liste over momenter som kan tas med ved vurdering av sedasjon med Aqui-S under medikamentell avlusning.

Forhåpentligvis vil dette hjelpe reseptutsteder til å demonstrere at man har vurdert alle aspekter rundt forsvarligheten av en slik kombinasjonsbehandling, m.a.o. at en eventuell foreskrivning er «godt faglig forankret».

1. Dyrevelferd

  • Aqui-S er et sedasjonsmiddel godkjent «til bruk ved håndtering» av laks og ørret
  • Avlusning innebærer betydelig håndtering av fisken og er som sådan indikasjon for å sedere
  • Sedasjonseffekten er grundig dokumentert og danner grunnlag for norsk markedsføringstillatelse, gitt av Statens Legemiddelverk i 2013
  • Sedasjon gir redusert fryktadferd, redusert stress og oksygenforbruk under håndtering
  • Stress, med økt oksygenforbruk og CO2-produksjon, er en av hovedutfordringene m.h.t. dyrevelferd under avlusninger
  • Fryktadferd har ført til betydelig dødelighet i form av panikkflukt og trengning i bunn av merden etter avsluttet avlusning med H2O2

Konklusjon:

Det er ikke grunn til å anta at dyrevelferden står i fare for å bli dårligere under medikamentell avlusning ved samtidig sedasjon.

Kilder:

2. Sikkerhet

  • Det foreligger ikke rapporter om farmakologisk uforlikelighet mellom isoeugenol og noen av de aktuelle lusemidlene
    • Preparatomtalen for Aqui-S angir:
      4.1 Kontraindikasjoner – Ingen
      4.8 Interaksjoner med andre legemidler og andre former for interaksjoner – Ingen kjente
  • Dosene av Aqui-S som benyttes under avlusning er lave; konsentrasjon ra 2 til 5 ml/m3 med holdetid opptil 60 minutter
  • Aqui-S har godkjenning for så mye som 10 ml/m3 i hele 5 timer basert på sikkerhetsdokumentasjonen
  • Sedasjon med isoeugenol under medikamentell avlusning er sedasjon vist å redusere opptak av deltametrin i fisken, ref. NVT-artikkel. Forsøk HSS og VESO
  • Forsøk ILAB 2011 – ingen dødelighet (H2O2, cypermethrin, deltamethrin, azamethiphos)
  • Forsøk HSS 2014 – ingen dødelighet (over anbefalt dosering (OD) deltamethrin kombinert med OD azamethiphos)
  • Forsøk VESO 2015 – ingen dødelighet (OD cypermethrin, OD deltamethrin, OD azamethiphos)
  • Erfaringer fra felt, dokumentert med video (azamethiphos, H2O2)
  • Salgsvolumene for 2015 indikerer at det har vært benyttet sedasjon ved et stort antall avlusninger
  • Det har ikke vært meldt inn mistanke om bivirkninger/dødelighet ved noen avlusning i samme periode[1].

Kontra:

  • Sedasjon kan innebære økt holdetid i lukket presenning/brønn på 10 – 15 minutter dersom rutinene uten sedasjon ikke allerede innebærer hviletid i lukket presenning/brønn
  • Sedasjon kan – særlig ved lave temperaturer – øke fiskens tendens til å hvile mot ristene i brønnbåt. Dosene må senkes eller sedasjon utelates dersom slik tendens observeres

 

Konkusjon:

Ut fra en faglig vurdering og samlet risikovurdering er det ikke grunn til å anta at sikkerheten blir lavere ved bruk av Aqui-S sammen med lusemiddel under ellers like forhold, med de forbehold som er nevnt over.

Kilder:

3. Effekten av lusemiddelet

  • Et forsøk gjennomført ved ILAB 2010 gir ikke mistanke om nedsatt effekt
  • Et bioassay gjort hos Fishguard i Bergen i 2014 indikerer tvert i mot en svak drapseffekt av Aqui-S på lus, men ved doser og holdetider som umuliggjør praktisk bruk alene
  • Observasjoner ved lusetelling, der det benyttes høye doser av Aqui-S for å oppnå full anestesi, tyder på at lus blir bedøvet og faller av fisken i større grad enn med andre bedøvelsesmidler

Konklusjon:

Ut fra foreliggende dokumentasjon er det ikke grunn til å anta at lusemiddelets effekt blir redusert av samtidig sedasjon med Aqui-S.

Kilder:

4. Matvaretrygghet og miljøaspekter

  • Både matvaresikkerheten og relevante miljøaspekter er grundig dokumentert for Aqui-S, vurdert og godkjent av Statens legemiddelverk som grunnlag for norsk markedsføringstillatelse.

Konklusjon:

Det er ingen faglig grunn til å anta at sedasjon med Aqui-S under medikamentell avlusning skal utgjøre en større risiko enn summen av Aqui-S og avlusningsmiddelet hver for seg.

Kilde:                


[1] Basert på salgsdata er det sedert nær 140 millioner fisk med Aqui-S i 2015, hvorav det aller meste er sedasjon under avlusning, det meste av dette igjen Aqui-S + H2O2. Scan Aqua har ikke mottatt meldinger om mistanke om alvorlige bivirkninger ved slike avlusninger i 2015. Lang tids bruk/erfaring bør dermed kunne hevdes. Vi antar at det har vært hendelser ved avlusning vi ikke har fått beskjed om, fordi isoeugenol ikke har vært mistenkt årsak. Bivirkninger blir nok i tillegg dessverre underrapportert, men hadde det vært mange, store hendelser under avlusning med sedasjon ville vi garantert blitt konfrontert med dette.